品名	２０ｇ缶	数量	４０ｇ缶	数量	１００ｇ缶	数量	小計 （円）
雲鶴	１、５５０	缶	３、０００	缶	７、２００	缶
金輪	１、２００	缶	２、３００	缶	５、５００	缶
和光	１、０００	缶	１、９００	缶	４、５００	缶
又玄	８００	缶	１、５００	缶	３、５００	缶
千木ノ白			１、２００	缶	２、８００	缶
五十鈴			１、０００	缶	２、３００	缶
青嵐			８００	缶	１、８５０	缶

ご氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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ファックス番号　（　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　

合計金額　￥